别忽视甲减！这些“亚健康状态”可能与甲减有关

　　甲状腺是人体内最大的内分泌腺体，它所产生的甲状腺素(包括T3、T4)在人体内的作用非常广泛。在胎儿及婴幼儿时期，甲状腺素能促进神经系统尤其是大脑的发育，它和生长激素一起促进骨骼的生长，还可以促进性的发育。在这个关键时期如果缺乏甲状腺素，可能会引起智力低下、个子长不高、性发育延迟，发现的越早，影响越小，治疗的效果越好。在成年时期，甲状腺素的主要作用是调节人体的物质代谢和体温，如果甲状腺激素产生过多就会导致“甲亢”，相反如果甲状腺激素生产不足，就会引起“甲状腺功能减退症(简称甲减)”。

　　甲减可影响全身各个系统和器官，临床表现多样，这些症状往往没有特异性，而且甲减起病隐匿，进展缓慢，显示出甲减的“多面性”与“隐蔽性”。甲减的一般表现包括怕冷乏力、容易疲劳、反应迟钝、语速减慢、记忆减退、顽固便秘、体重增加、心动过缓、皮肤干燥、面部虚肿、舌头增大、声音嘶哑等。这些症状缺乏特征性，也可以见于其他疾病，容易被忽视。有典型粘液性水肿面容的患者容易被识别，但这仅见于极少数患者。多数患者症状不典型甚至无症状，容易被漏诊，还有部分患者以某一系统症状为突出表现，容易被误诊为其他系统疾病。

　　青少年儿童如果老是长不高，尤其是伴有智力或听力障碍的，除了考虑某些先天性疾病和生长激素缺乏外，应想到甲减的可能，此时检查一个甲状腺功能很容易确诊，但关键是要想得到。育龄期女性若出现泌乳、月经紊乱、反复流产，也应考虑到甲减可能。笔者曾会诊一个病例，48岁女性患者因阴道出血看妇科，B超检查发现子宫肌瘤，自然想到是子宫肌瘤引起的出血，于是住院准备手术切除子宫，术前查体时实习同学发现患者讲话声音嘶哑、颜面部粘液性水肿，怀疑有甲减，立即请内分泌科会诊，高度拟诊甲减，建议暂时不要开刀，随后实验室检查证实了甲减诊断，口服甲状腺素片治疗并随访，患者阴道出血完全消失。甲减对生殖系统有显著影响，女性患者常有月经紊乱，有的表现为月经减少甚至闭经伴泌乳，有的表现为月经过多，甚至引起贫血。甲减还可导致不孕不育和流产以及胎儿的发育异常，因此现在备孕以及妊娠时常规检查甲状腺功能。男性甲减患者可以有性欲下降、勃起功能障碍、射精延迟和精子形态异常。

　　相当一部分甲减患者以神经精神系统症状为主要表现，如少言懒动、乏力思睡、注意力不集中，误以为是工作劳累引起的“亚健康状态”；记忆力减退、动作缓慢、反应迟钝、表情淡漠，年龄大者容易误诊为“老年痴呆”，笔者曾在门诊接诊一位83岁被长期误诊为“老年痴呆”的老年女性甲减患者，给予甲状腺素替代治疗后，痴呆从此就没了。最近碰到一名18岁的大一女生因情绪低落、幻听、妄想被诊断为“抑郁症”和“精神分裂症”长达三年之久，结果在检查明确诊断为甲减引起的精神症状，家属对此还将信将疑，害怕停用抗精神病药物之后会引起精神症状加重，在仔细劝说之下停用抗精神病药物，口服左旋甲状腺素片3天之后，精神状态就大为改观。

　　严重的甲减遇到应激情况(如外伤、感染、麻醉镇静药物等)会引起死亡率极高的“粘液性水肿昏迷”。笔者曾抢救过一例76岁的老年女性患者，既往有原发性甲减多年，但没有坚持服用甲状腺素片，此次因为“发作性晕厥、心超发现心包积液”，以“心源性晕厥”入住心血管内科，住院期间从一次小小的“感冒发烧”很快发展到“呼吸衰竭”和“昏迷不醒”，随后转入内分泌科，经过呼吸机人工通气、通过胃管灌入甲状腺素、抗生素抗感染、补液纠正水电解质平衡紊乱等措施，费了九牛二虎之力好不容易才把她从死亡线上拉回来。由此可见，千万别小看甲减，你不重视它，它也许要你的命。多数情况下需要终生服药，如果你没有坚持吃药，风平浪静的时候或许能勉支撑，一旦风吹草动就有可能导致病情迅速恶化、一发而不可收拾。

　　甲减患者由于外周血管阻力增加和细胞外液容量增加，可发生不同程度的高血压，尤其是舒张期高血压；甲减时胆固醇排泄减慢可引起高胆固醇血症，长期高血压和高胆固醇血症可引起冠心病；心肌的粘液性水肿可引起心肌收缩力下降和心肌酶(主要是磷酸肌酸激酶)升高，容易误以为心肌梗死和各种肌肉疾病；甲减时，糖胺聚糖分解代谢减慢导致这些吸水物质堆积在皮下或组织间隙，分别引起粘液性水肿或浆膜腔积液(胸膜腔、心包腔)。一个长期诊断为“冠心病”的患者如果心超发现有心包积液，这个患者很可能得的是“甲减性心脏病”。

　　部分甲减患者可伴有贫血，而贫血可以引起乏力。如果因乏力就诊而发现贫血，此时若注意力只集中在贫血上而没有考虑到甲减，常常导致治标不治本而错失了根治的机会。甲减引起贫血的原因是综合性的：①造血动力不足。甲状腺素有促进骨髓造血的作用，甲减时由于甲状腺素水平低下，骨髓造血功能下降；②造血原料不足。甲减时铁、叶酸、维生素B12等造血原料从肠道吸收障碍，导致缺铁性贫血和营养不良性贫血；③原发性甲减最常见的病因是桥本甲状腺炎，桥本甲状腺炎属自身免疫性甲状腺疾病，可以同时合并自身免疫性胃炎，胃黏膜萎缩、壁细胞受损、内因子抗体产生，导致维生素B12吸收障碍，引起巨幼细胞性贫血，也就是所谓的“恶性贫血”。笔者曾诊治一例因“乏力、纳差、精神萎靡”长期被诊断为“贫血”而未能明确贫血病因的患者。患者为56岁男性，看起来像70岁，声音尖细似女声、腰背佝偻、面色苍黄、胡须稀疏、腋毛阴毛脱落。建议患者头颅核磁共振检查，患者不理解，反复劝说后接受了核磁共振检查，结果发现垂体瘤坏死导致垂体功能减退，进而引起继发性性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退症，分别给予雄激素、甲状腺素、糖皮质激素替代治疗之后，患者精神焕发，贫血也得以治愈。

　　综上所述，甲减可累积全身各个系统和器官，表现多种多样，症状缺乏特异性，不易早期发现；以某一个系统症状为主要表现时，又容易使诊断误入歧途。临床医生应具备渊博的知识和敏锐的洞察力，方能从蛛丝马迹中找到疾病的真相，患者本人也应主动学习了解疾病的常识，才能配合医生少走弯路。

　　赵家胜（同济大学附属同济医院内分泌科 主任医师）